Name: Diplôme d'État de Moniteur Éducateur
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Diplôme d'État de Moniteur Éducateur

Formulaire d'inscription à la formation de Moniteur Éducateur

ETAT CIVIL
Sexe*
- Masculin
- Féminin
Prénom / Nom*
Prénom Nom
Nom de jeune fille
Nationalité*
N° Sécurité Sociale*
Lieu de naissance*
Date de naissance*
Adresse actuelle*
Adresse postale Ville ZIP / Code postal
Téléphone*
Fixe ou portable ou l'on peut vous joindre
Téléphone de secours
E-mail*
Quelle sera votre situation à l’entrée de la formation
Numéro inscription Pôle Emploi
Date inscription Pole Emploi

ANTÉCÉDENTS PROFESSIONNELS
Activités professionnelles exercées (nature, fonction, dates, durées et employeur)
EMPLOI OCCUPÉ PENDANT LA FORMATION EN COURS D'EMPLOI
Durée hebdomadaire de travail*
en heure
Dénomination du poste occupé et description de celui-ci*
Type de contrat de travail
- CDI
- CDD
- Contrat de professionnalisation
- Contrat d'Apprentissage
Date début de contrat
Date fin de contrat

ETABLISSEMENT EMPLOYEUR PENDANT LA FORMATION EN COURS D'EMPLOI
Nom de l'Etablissement*
Nom/Prénom directeur(trice)*
Prénom Nom
Adresse de l’etablissement*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Pays
Téléphone de l’établissement*
ETABLISSEMENT FINANCEUR DE LA FORMATION EN COURS D'EMPLOI
nom de l'organisme paritaire Collecteur auquel adhère votre employeur*
Adresse Organisme paritaire Collecteur susmentionné*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Pays
*
- CIF CDD
- CIF CDI

PIÈCES A JOINDRE AU DOSSIER
Photos d’identité*
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Curriculum vitae*
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Lettre de motivation ME*
Lettre de motivation dans lequel le candidat explique les raisons de son orientation, décrit sa participation à des activités sociales, éducatives ou d’animations (3 pages minimum)
Copie de la carte d’identité*
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Certificat médical récent (- de 3 mois)*
Certificat médical attestant que vous êtes indemne de toute affection tuberculeuse ou nerveuse et que vous ne présentez aucune contre-indication à l’exercice du métier de moniteur éducateur
Certificats de vaccinations réglementaires*
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Extrait récent du casier judiciaire (- de 6 mois)*
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Attestation PIX
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Diplômes/ attestation(s) d’expérience(s) professionnelle(s)
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Diplôme d’État de Moniteur Éducateur

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ETAT CIVIL

SCOLARITÉ

ANTÉCÉDENTS PROFESSIONNELS

EMPLOI OCCUPÉ PENDANT LA FORMATION EN COURS D'EMPLOI

ETABLISSEMENT EMPLOYEUR PENDANT LA FORMATION EN COURS D'EMPLOI

ETABLISSEMENT FINANCEUR DE LA FORMATION EN COURS D'EMPLOI

PIÈCES A JOINDRE AU DOSSIER